140 Klimik Dergisi l Cilt 14, SayÝ:3 l 2001, s:140-143
Giriß
ÜmmŸn sistemi normal olan konakta birok infeksiyon
tek bir antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilir. Ancak bazÝ
durumlarda kombinasyon tedavisine de gerek duyulabilir.
‚ŸnkŸ kombinasyonlarla, bir ajandan elde edilen spektrumdan
daha geniß bir spektrum elde edileceÛine inanÝlÝr. Bakteriyel
infeksiyonlarÝn tedavisinde en šnemli nokta, etken
mikroorganizmaya yšnelik antibiyotik seimidir. Bu seimi
etkileyen en šnemli faktšrlerden biri antibiyotiÛin etki mekanizmas
Ý ve spektrumudur. DiÛer tŸm faktšrler de dikkate
alÝndÝÛÝnda hemen oÛu infeksiyon hastalÝÛÝnÝn tek bir antibiyotik
ile tedavisi mŸmkŸndŸr. Durum bšyle iken, ister kesin,
ister kußkulu bir infeksiyonu olan hastalarÝn tedavisinde,
antibiyotik kombinasyonlarÝnÝn kullanÝlmasÝ, hemen her
hekimin bir gŸvenlik duygusu iin baßvurduÛu ok yaygÝn
yanlÝß bir uygulamadÝr. Ancak pratik uygulamada bazen birden
fazla antibiyotik kullanÝlmasÝ zorunlu olmaktadÝr. Bšyle
durumlarda kombine tedavi iin elbette geerli nedenler
vardÝr. Bununla beraber kombinasyon tedavisinin ŸstŸnlŸklerinin
yanÝ sÝra dezavantajlarÝ da bilinmelidir.
Kombinasyonun In Vitro SonularÝ
Üki antimikrobiyal ajan kombine edildiÛinde, bakteriye
karßÝ in vitro olarak baßlÝca Ÿ etki izlenir:
[1] Aditif etki: Kombinasyondaki ilalarÝn etkisi, tek tek
kullanÝldÝklarÝnda gšzlenen etkilerin toplamÝna eßittir. [2]
Sinerjistik etki: Kombine edilen ilalarÝn etkisi, bu ilalar
tek tek kullanÝldÝklarÝnda gšzlenen etkilerin toplamÝndan
fazladÝr. [3] Antagonist etki: Kombinasyonun etkisi, ilalar
tek tek uygulandÝÛÝnda saptanan etkilerin toplamÝndan dŸ-
ߟktŸr.
Kombine Antibiyotik KullanÝmÝnÝn Gerekeleri
BugŸn kombine antibiyotik uygulamasÝ iin indikasyonlar
ßu sayacaÛÝmÝz durumlarÝn dÝßÝnda genellikle gereksizdir.
[1] Ünfeksiyon etkeninin bilinmediÛi, durumu aÛÝr olan
bazÝ hastalarda geniß bir antibakteriyel spektrum saÛlanmas
Ý. [2] Tek bir antimikrobik ajanÝn spektrumunun etken mikroorganizmalar
Ýn hepsine etkili olmadÝÛÝ polimikrobik infeksiyonlar
Ýn tedavisi. [3] Belli bir bakteri Ÿzerinde tek bir
antimikrobik ajanla saÛlanan inhibitšr ve bakterisid etkinin
artÝrÝlmasÝ. [4] Tedavi sÝrasÝnda tek bir ajana karßÝ diren geli
ßimi olasÝlÝÛÝnÝn azaltÝlmasÝ. [5] Toksik bir antimikrobik
ajanÝn dozunun azaltÝlmasÝ (1-8).
Antimikrobik Spektrumun Genißletilmesi
Ünfeksiyon etkeninin bilinmediÛi, durumu aÛÝr olan bazÝ
hastalarda geniß bir antibakteriyel spektrum saÛlanmasÝ iin
antibiyotik kombinasyonu kullanÝlabilir. …rneÛin santral ven
šz kateteri ve idrar sondasÝ olan hastanede yatan bir hastada
sepsis, oÛunlukla bu iki yabancÝ cisimle ilißkili olarak
gelißir. Hastane ortamÝnda ortaya Ýkan bu infeksiyon ya
multipl direnli Gram-negatif basiller ya da derideki stafilokoklar
ile olußacaktÝr. TŸm kŸltŸrler alÝndÝktan sonra infeksiyon
etkeni belirlenene dek antibiyotik tedavisi bu iki
grup etkeni de kapsamalÝdÝr (6). Hematoloji ve onkoloji servislerinde
tedavi gšren ve nštropeni nedeniyle infeksiyona
yatkÝn olan hastalarda kolaylÝkla sepsis gelißebilir. Bu hastalarda
nštropeni nedeniyle infeksiyonun lokalizasyonunu
bulmak kolay olmaz. …rneÛin radyolojik bulgu olmadÝÛÝndan
pnšmoni, tipik bulgular olmadÝÛÝndan lokalize apselere
tanÝ konulamayabilir. Tedavinin gecikmesi de prognozu kš-
tŸ yšnde etkileyeceÛinden tedaviye en kÝsa sŸrede baßlanmal
ÝdÝr. Bu durumda infeksiyon kaynaÛÝ, hastanÝn endojen
florasÝ (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Staphylococcus
aureus, mantarlar ve viruslar)ÕdÝr. Bšyle durumlarda monoterapi
šnerenlerin yanÝ sÝra kombinasyon tedavisi šnerenler
de vardÝr.
…rneÛin kombine tedavide seftazidim veya siprofloksasin+
teikoplanin (2) veya anti-Pseudomonas penisilin+aminoglikozid
(9) veya tikarsilin/klavulanat+aminoglikozid
(10); monoterapide ise tek baßÝna meropenem veya sefepim
kullanÝlabilir (10).
YapÝlan baßka bir alÝßmada seftazidim, imipenem ve
meropenem amikasin ile birlikte multipl direnli Pseudomonas
sußlarÝnda in vitro olarak etkinlikleri araßtÝrÝlmÝß ve seftazidim+
amikasin kombinasyonu ile imipenem veya meropenem+
amikasin kombinasyonu arasÝnda anlamlÝ bir fark
olmadÝÛÝ tespit edilmißtir (11). Yine baßka bir alÝßmada
Pseudomonas, Klebsiella ve Enterobacter bakteriyemileri
dÝßÝndaki Gram-negatif infeksiyonlarda kombinasyon tedavisinden
ok monoterapi šnerilmektedir (12). DiÛer bir al
Ýßmada ise febril nštropenik ocuklarda anti-Pseudomonas
penisilin+amikasin kombinasyonu ile seftazidim+amikasin
kombinasyonunun etkinliÛinin benzer olduÛu tespit edilmiß-
tir (13). Sݍanlarda, seftazidime duyarlÝ veya direnli Enterobacter
cloacae sußu ile olußturulan deneysel pnšmoninin
tedavisinde sefepim, seftazidim ve imipenemin tek baßÝna
veya amikasinle kombine edilerek kullanÝmÝnÝn etkinliÛinin
karßÝlaßtÝrÝldÝÛÝ bir alÝßmada, her ne kadar §-laktam + amikasin
kombinasyonu her bir ajanÝn tek baßÝna kullanÝldÝÛÝndaki
etkisinden daha fazla bakterisid etki gšsterse de, gerek
sinerji sadece imipenem veya sefepimin amikasinle kombinasyonunda
gšzlenmißtir (14).
Karma ÜnfeksiyonlarÝn Tedavisi
Birden ok mikroorganizmanÝn neden olduÛu infeksiyonlar
Ýn tedavisinde tek bir antibiyotiÛin kullanÝlmasÝ bazÝ
durumlarda tedaviyi baßarÝsÝz kÝlabilir. Bšyle durumlarda
genellikle ya birden fazla aerop bakteri etken olabilir ya da
bir aerop ve bir anaerop bakteri etyolojide birlikte rol oynar.
Klinikte asÝl sorun olan ve kombine tedaviyi gerektiren du-
Antibiyotik KombinasyonlarÝ
Celal Ayaz
Dicle †niversitesi, TÝp FakŸltesi, Klinik Mikrobiyoloji ve
Ünfeksiyon HastalÝklarÝ Anabilim DalÝ, DiyarbakÝr
141
rum ikincisidir. Buna šrnek olarak aspirasyon pnšmonisi ve
akciÛer apsesi, pelvik inflamatuar hastalÝk ve diÛer intrapelvik
infeksiyonlar, beyin apsesi, odontojen baß boyun infeksiyonlar
Ý, trafik kazalarÝ sonucu gelißen yumußak doku ve
kemik infeksiyonlarÝ verilebilir. Bu gibi karma infeksiyonlarda
anaerop etken Bacteroides ya da anaerop streptokok;
aerop etken ise genellikle Gram-negatif bir omaktÝr. Bu gerek
e ile tedavide bir antianaerop ajan (penisilin, klindamisin,
metronidazol, ornidazol, kloramfenikol) ile bir aminoglikozid
kombinasyonu kullanÝlmalÝdÝr. Bacteroides fragilis
Õe penisilinin etkisiz olduÛu gšz šnŸnde bulundurulmalÝ-
dÝr (15). Bununla birlikte karbapenemler ve §-laktam + §-
laktamaz inhibitšrleri intraabdominal ve pelvik kaynaklÝ
sepsiste monoterapi olarak geniß spektrumlu bir etkiyi saÛ-
layabilir (16-18).
Antimikrobik Etkinin GŸlendirilmesi
Birbirinin etkisini gŸlendiren, sinerjik etkili antibiyotiklerin
kombinasyon halinde kullanÝlmasÝ tedavinin baßarÝ
ßansÝnÝ artÝrÝr. Sinerjistik etki, bakteri hŸcre duvarÝna etkili
antimikrobikler ile aminoglikozidlerin birlikte kullanÝlmas
Ýyla elde edilebilir. …rneÛin, Streptococcus viridans ile olu-
ßan infektif endokardit vakalarÝnda penisilin G ile aminoglikozid
kullanÝmÝnÝn sinerjistik olduÛu gšsterilmißtir. Bununla
birlikte viridans streptokoklar penisiline olduka duyarlÝ-
dÝr ve penisilin tek baßÝna da bu tip endokarditin tedavisinde
baßarÝyla kullanÝlabilir. Yine antimikrobiyal ajanlarÝn sinerjistik
kombinasyonlarÝnÝn en iyi bilinen šrneÛi, enterokok
endokarditinin tedavisidir. Bu hastalÝÛÝn tek baßÝna penisilinle
tedavisi kabul edilemeyecek kadar sÝk ršlaps ile sonu
lanÝr. ‚ŸnkŸ enterokoklar penisilinlere bŸyŸk oranda diren
lidir. Penisiline aminoglikozid ilavesi, šrneÛin streptomisin
veya gentamisin hem in vivo hem de in vitro sinerjistik
etkilidir. Ancak, suß eÛer streptomisine karßÝ ribozomal
olarak direnli ise ya da plazmidin aracÝlÝk ettiÛi enzim
yapÝyorsa penisilin-aminoglikozid sinerjisine karßÝ diren
gšsterebilir. Bu nedenle streptomisin ve gentamisine yŸksek
dŸzeyde diren saptanan bšlgelerde kombinasyon yapÝlÝrken
bu durum gšz šnŸnde bulundurulmalÝdÝr (5).
Bakteri hŸcre duvarÝna etkili antibiyotiklerin enzim inhibit
šrleriyle birlikte kullanÝlmasÝ da sinerjizme bir šrnektir.
Hem Gram-pozitif hem de Gram-negatif bakteriler §-laktamaz
enzimleri olußturarak §-laktam antibiyotiklere diren
gelißtirebilirler. Bunu engellemek ve bu tŸr infeksiyonlarÝn
tedavisinde baßarÝ saÛlamak iin §-laktam+§-laktamaz inhibit
šrŸ kombinasyonu kullanmak gerekir. Bu kombinasyonlar
kullanÝldÝÛÝ zaman minimum inhibitšr konsantrasyon
(MIC) olduka azalmaktadÝr. Bu kombinasyonlarÝn sinerjistik
etkili olduÛu gšsterilmißtir. §-laktamaz inhibitšrlerinin
plazmide baÛlÝ §-laktamazlarÝ inhibe ettiÛi, ama kromozomal
§-laktamazlara etkisinin olmadÝÛÝ bilinmelidir. Bu nedenle
P. aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter ve Proteus
sußlarÝna baÛlÝ infeksiyonlarda bu kombinasyonlar etkili de-
Ûildir (19).
AynÝ metabolik yol Ÿzerine etkili olan antimikrobik
ajanlarÝn birlikte kullanÝlmasÝ da sinerjizm saÛlar. …rneÛin,
trimetoprim ile sŸlfametoksazolŸn kombine olarak kullanÝlmas
Ý sinerjistiktir. Kronik Ÿriner sistem infeksiyonlarÝnÝn tedavi
ve profilaksisinde, hatta sŸlfonamidlere direnli mikroorganizmalara
da etkili olduÛu gšsterilmißtir. Bu kombinasyon,
ampisilin ve/veya kloramfenikole direnli mikroorganizmalar
Ýn neden olduÛu tifo, ßigelloz ve ampisiline diren-
li Haemophilus influenzaeÕye baÛlÝ infeksiyonlarÝn tedavisinde
kullanÝlmaktadÝr (5).
Diren Gelißiminin Engellenmesi
Bakterilerde diren gelißimini yavaßlatmak amacÝyla antimikrobiklerin
kombine kullanÝlmasÝna en iyi šrneklerden
biri tŸberkŸlozdur. Burada tek baßÝna rifampisin kullanÝldÝ-
ÛÝnda kÝsa zamanda diren gelißir. EÛer aynÝ ila izoniazid,
etambutol ve pirazinamid gibi diÛer anti-tŸberkŸloz ilalarla
kombine edilirse, diren gelißimi šnlenir veya en azÝndan
yavaßlar. Rifampisin ve fusidik asid, stafilokoksik bir infeksiyonun
tedavisinde tek baßlarÝna kullanÝldÝklarÝnda kÝsa zamanda
diren gelißir. Bunun iin de bu ajanlarÝn her biri uygun
birer antistafilokoksik ajanla kombine edilerek kullanÝlmal
ÝdÝrlar (20). AynÝ durum P. aeruginosa infeksiyonlarÝnÝn
tedavisinde de gšrŸlŸr. Tek baßÝna verilen bir anti-Pseudomonas
§-laktamla tedavi sÝrasÝnda diren gelißtiÛi halde
kombine uygulamada yanÝt daha abuk olmakta ve diren
gelißimi yavaßlamaktadÝr (5). YapÝlan in vitro farmakokinetik
bir model alÝßmasÝnda P. aeruginosa infeksiyonunun tek
bir ajanla tedavisi esnasÝnda ortaya Ýkan direncin §-laktam
+qaminoglikozid kombinasyonuyla šnlenebileceÛi gšsterilmi
ßtir (21). DiÛer yandan bir aminoglikozidin bir sefalosporinle
kombinasyonunun, Enterobacter veya Citrobacter tŸrlerinde
direncin ortaya ÝkmasÝnÝ šnlediÛi gšsterilmißtir. Buna
raÛmen kombine tedavi sÝrasÝnda dahi diren gelißebilece
Ûine ilißkin birok veri bulunmaktadÝr (22).
Toksisitenin AzaltÝlmasÝ
Toksik etkileri azaltmak amacÝyla antimikrobiklerin
kombinasyonlarÝna en iyi šrnek, ŸlŸ sŸlfonamid bileßikleridir.
SŸlfadiazin, sŸlfamerazin ve sŸlfametazin bir arada
verildiÛinde kristalŸri tek bir sŸlfonamid verildiÛi zamanki
dŸzeyde kalmasÝna raÛmen, antibakteriyel etki artar. Bununla
birlikte bunlarÝn indikasyonlarÝ pek yaygÝn deÛildir
(. DiÛer yandan bazÝ antimikrobik ajanlar šzellikle etkili
olduklarÝ yŸksek dozlara erißince toksik etkilerini de gšstermeye
baßlarlar. BunlarÝn yan etkilerini azaltmak iin beraberlerinde
baßka bir ila kullanÝp toksik etkilerin azaltÝlmas
Ýna alÝßÝlabilir. Bunun klinik šrneÛi Cryptococcus neoformans
menenjitinde amfoterisin-B ile 5-flusitozinin bir arada
kullanÝlmasÝdÝr (7).
Kombine Antibiyotik Tedavisinin SakÝncalarÝ
Antibiyotiklerin kombine kullanÝlmasÝnÝn haklÝ gerekeleri
olduÛu gibi, oÛu zaman uygulamalarÝn istenmeyen
yšnleri de ortaya ÝkmaktadÝr. BunlarÝ ßu baßlÝklar altÝnda
toplayabiliriz: [a] Antagonist etkilerin ortaya ÝkmasÝ.
Direnli mikroorganizmalarÝn kolonizasyonlarÝnda artÝßlarÝn
ortaya ÝkmasÝ. [c] SŸperinfeksiyonlarÝn ortaya ÝkmasÝ. [d]
Toksisitenin artmasÝ. [e] Farmakolojik istenmeyen etkile-
ßimler. [f] Mali yŸkŸn artmasÝ.
Antagonist Etki
Antimikrobiyal ajanlar arasÝnda in vitro antagonizma tÝp
literatŸrŸnde birok ajan arasÝnda rapor edilmißtir. Bununla
birlikte sadece birka klinik šrnek vardÝr. En etkileyici šrnek
Lepper ve arkadaßlarÝnÝn yaptÝÛÝ alÝßmadÝr. Bu alÝß-
Klimik Dergisi l Cilt 14, SayÝ:3
142 Klimik Dergisi l Cilt 14, SayÝ:3
mada pnšmokok menenjitlerinde tek baßÝna verilen penisilinin,
penisilin + klortetrasiklin kombinasyonundan daha etkili
olduÛu; penisilin alan grupta šlŸm oranÝ %21 iken, kombinasyon
alan grupta %79 olduÛu bulunmußtur. Yine yapÝlan
baßka bir alÝßmada ocukluk aÛÝ menenjitlerinde sadece
ampisilinle tedavi edilen grupta mortalite oranÝ %4,3 iken;
ampisilin+kloramfenikol veya streptomisin kombinasyonu
ile tedavi edilen grupta mortalite oranÝ %10.5 olarak bulunmu
ß olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlÝdÝr. Deneysel
bir alÝßmada Proteus mirabilisÕe baÛlÝ sepsis tedavisinde
kloramfenikol+gentamisin kullanÝldÝÛÝnda normal konak
savunmasÝ olan farelerde in vivo antagonizma gšrŸlmezken;
nštropeni olußturulduktan sonra tek baßÝna gentamisinin,
gentamisin+kloramfenikol kombinasyonundan daha etkili
olduÛu gšsterilmißtir. Bu kombinasyonun aynÝ zamanda P.
mirabilis menenjiti olußturulan tavßanlarda da antagonist oldu
Ûu gšsterilmißtir. Buna gšre šzellikle konak savunmasÝ
zayÝflamÝß hastalarda (lšsemi, kanserli hastalar) ve menenjit
veya endokardit gibi konak savunmasÝnÝ lokalize olarak yetersiz
hale getiren infeksiyonlarda klinik olarak šnemli antagonizmalar
Ýn ortaya ÝkabileceÛi anlaßÝlmaktadÝr (5).
Normal FloranÝn BaskÝlanmasÝ
Kombine antibiyotik tedavisi sÝrasÝnda normal flora daha
fazla inhibe olur ve direnli mikroorganizmalarÝn kolonizasyonunda
artÝß gšzlenir, oÛul direnli Gram-negatif omaklar
ortaya Ýkabilir (6).
SŸperinfeksiyonlar
Geniß spektrumlu tek bir ajanÝn kullanÝmÝ sÝrasÝnda da
gelißebilir. Bu kombinasyon tedavisi sÝrasÝnda olußan sŸperinfeksiyonlar
tek ajanla olußandan ok daha fazladÝr. …zellikle
geniß spektrumlu kombine antibiyotik tedavisi uygulanan
febril nštropenik hastalarda ateß dŸßmŸyorsa, mutlaka
bir mantar sŸperinfeksiyonu da akla getirilmelidir. Bu nedenle
antibiyotik tedavisi mŸmkŸn olduÛu kadar dar spektrumlu
olmalÝdÝr (2).
Toksisitenin ArtmasÝ
Kombine antibiyotik tedavisi antibakteriyel ajanlarÝn
toksik yan etki gšrŸlme riskini de artÝrÝr. …rneÛin aminoglikozidlerin,
vankomisin, sefalotin veya ŸŸncŸ kußak sefalosporinlerle
kombine edilmesi nefrotoksisite riskinin artÝßÝ-
na neden olur (5).
Farmakolojik Üstenmeyen Etkileßimler
Tedavide kullanÝlan diÛer ilalarda olduÛu gibi antimikrobik
ajanlarda birbirlerinin metabolizmalarÝnÝ etkilerler.
…rneÛin, eÛer kloramfenikol ve eritromisin aynÝ parenteral
infŸzyon solŸsyonunda birlikte istenmeden karÝßtÝrÝlÝrsa birbirlerinin
etkilerini azaltabilirler. Yine karbenisilin veya tikarsilin,
aminoglikozidlerle karÝßtÝrÝlÝrsa aminoglikozidlerin
inaktivasyonuyla sonulandÝÛÝ gšrŸlmŸßtŸr. DroglarÝn ayrÝ
yollardan uygulanmasÝyla bu šnlenebilir (5).
Mali YŸkŸn ArtÝßÝ
Seilen ajanlara gšre deÛißmekle birlikte kombinasyon
uygulamasÝ, tedavinin maliyetini artÝrÝr. …rneÛin vankomisin
ve aminoglikozid kombinasyonu daha sÝk injeksiyon ve
serum dŸzeyi takibi gerektirir. Nefrotoksisitenin yakÝndan
takibi ve ißitme vb. muayeneler de tedavinin maliyetinde art
Ýßa neden olur (5).
Kombine Antibiyotik Tedavisi NasÝl AzaltÝlabilir
veya …nlenebilir?
Kombine antibiyotik tedavisinin daha az kullanÝlmasÝnÝ
saÛlamak iin ßu ßartlara uyulmasÝna dikkat edilmelidir. [1]
GŸnlŸk uygulamalarda, antibiyotiklerin sadece gerektiÛinde
ve uygun bir ßekilde kullanÝlmasÝyla direnli mikroorganizmalar
Ýn artÝßÝnÝn šnlenmesi. [2] MŸmkŸn olan her infeksiyonda
gerekli kŸltŸrlerin alÝnmasÝndan sonra antibiyotiklere
baßlanmasÝ. [3] HastanÝn yaßamÝnÝ tehdit edecek bir durum
olmadÝÛÝnda, mŸmkŸn olduÛunca kŸltŸr sonularÝna gšre
tedavi dŸzenlenmesi. [4] Bakterilerin idantifikasyonunda
abuk yšntemlerden yararlanÝlarak kŸltŸr ve antibiyogram
sonularÝnÝn hÝzlandÝrÝlmasÝ. [5] Antimikrobik etki spektrumunun
her infeksiyonda mŸmkŸn olduÛunca dar tutulmasÝ.
Sonu
Antibiyotik kombinasyonlarÝnÝn indike olduÛu durumlar,
genellikle bir infeksiyon hastalÝklarÝ ve klinik mikrobiyoloji
uzmanÝnÝn gšrŸßŸne baßvurulmasÝ gereken komplike
durumlardÝr. Ünfeksiyšz sorunlarla karßÝ karßÝya kalan hemen
her dalÝn uzmanÝ, kullandÝÛÝ antibiyotiklerin sayÝsÝnÝ
artÝrmanÝn iyi olmadÝÛÝnÝ bilir. Ancak kombinasyon gerekmedi
Ûini gšsterecek mikrobiyolojik ve klinik verilerin elde
edilmesi birka gŸn alabilir. Üßte bu noktada yapÝlacak bir infeksiyon
hastalÝklarÝ konsŸltasyonu, monoterapinin yeterli
ya da kombinasyonun gereksiz olduÛunu ortaya koyabilir.
Bu yaklaßÝmÝn bir antibiyotik politikasÝ benimsemiß hastanelerde
yaygÝnlaßmasÝ, antibiyotiklerin rasyonel kullanÝmÝ-
na šnemli katkÝlar saÛlayabilir. Bu nedenle kombine antibiyotik
uygulamalarÝnÝn, infeksiyon hastalÝklarÝ konsŸltasyonu
ile sÝnÝrlandÝrÝlmasÝ gšrŸßŸ Ÿzerinde ciddi olarak dŸßŸnmemiz
gerekir (4).
Kaynaklar
1. AkalÝn HE, Baykal M. Antibiyotik tedavisinin temel ilkeleri ve
kombinasyon antibiyotik tedavisi. In: AkalÝn HE, ed. Antibiyotikler.
Ankara: TŸrk Tabipleri BirliÛi YayÝnlarÝ, 1989:11-5
2. ‚olak H. Ampirik antibiyotik tedavisi: genel ilkeler. In: TŸmbay
E, Ünci R, HilmioÛlu S, eds. 3. Antimikrobik Kemoterapi
GŸnleri: Klinik-Laboratuvar UygulamalarÝ ve Yenilikler (16-
22 MayÝs 1997, KußadasÝ). Üstanbul: TŸrk Mikrobiyoloji Cemiyeti
YayÝnlarÝ No 31, 1997:26-9
3. Dilmener M, …zsŸt H. Tedavide antibiyotik kombinasyonlarÝ-
nÝn kullanÝmÝ. In: ‚alangu S, Eraksoy H, …zsŸt H, eds. Ünfeksiyon
HastalÝklarÝ Ô90-Õ91. Üstanbul: YŸce YayÝnlarÝ, 1990:219-
31
4. Eraksoy H. Kombine antibiyotik kullanÝmÝ. In: Meo O, Willke
A, BalÝk Ü, Kurt H, eds. Antimikrobiyal Kemoterapi: Klinik
Uygulama ve Yenilikler. Üstanbul: TŸrk Mikrobiyoloji Cemiyeti
YayÝnlarÝ No 17, 1992:146-53
5. Moellering RC Jr. Principles of antiinfective therapy. In: Mandell
GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Mandell, Douglas, and
BennettÕs Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th
ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:199-212
6. Uzun …. Birden fazla antibiyotikle tedavi ilkeleri. Medikal Magazin
1993; 91:74-6
7. Wilks D, Farrington M, Rubenstein D. The Infectious Diseases
Manual. Boston: Blackwell Science, 1998:308-17
8. YŸce K. Antimikrobiyal ilalarÝn kullanÝmÝnda genel prensipKlimik
Dergisi l Cilt 14, SayÝ:3 143
ler. In: Topu AW, Sšyletir G, DoÛanay M, eds. Ünfeksiyon Hastal
ÝklarÝ. Üstanbul: Nobel TÝp Kitabevleri, 1996: 125-30
9. Bartlett JG. 1997 Pocket Book of Infectious Disease Therapy.
8th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1997:35
10. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford Guide
to Antimicrobial Therapy. 28th ed. Vienna, Va: Antimicrobial
Therapy Inc,1998:44
11. Giamarellos-Bourboulis EJ, Grecka P, Giamarellou H. Comparative
in vitro interactions of ceftazidime, meropenem, and imipenem
with amikacin on multiresistant Pseudomonas aeruginosa.
Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29:81-6
12. Chow JW, Yu VL. Combination antibiotic therapy versus monotherapy
for Gram-negative bacteraemia: a commentary. Int J
Antimicrob Agents 1999; 11:7-12
13. Miranda-Novales MG, Belmont-Martinez L, Villasis-Keever
MA,Penagos-Paniagua M, Bernaldez-Rios R, Solorzano-Santos
F. Empirical antimicrobial therapy in pediatric patients with
neutropenia and fever. Risk factors for treatment failure. Arch
Med Res 1998; 29:331-5
14. Mimoz O, Jacolot A, Leotard S, Hidri N, Samii K, Nordmann
P, Petitjean O. Efficacies of cefepime, ceftazidime, and imipenem
alone or in combination with amikacin in rats with experimental
pneumonia due to ceftazidime-susceptible or -resistant
Enterobacter cloacae strains. Antimicrob Agents Chemother
1998; 42:3304-8
15. Panichi G. Antibiotic treatment of anaerobic infections. Scand
J Infect Dis [Suppl] 1989; 62:47-51
16. Martens MG. Evaluation of ticarcillin/clavulanate potassium in
the treatment of obstetric and gynecologic infections. Hosp
Formul 1990; 25:186-8, 192
17. Solomkin JS, Dellinger EP, Christou NV, et al. Results of a
multicenter trial comparing imipenem-cilastatin to tobramycin/
clindamycin for intra-abdominal infections. Ann Surg 1990;
212:581-91
18. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G, et al. Piperacillin-tazobactam
versus imipenem-cilastatin for treatment of intra-abdominal
infections. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:2766-
73
19. Moellering RC Jr. Beta-lactamase inhibition: therapeutic implications
in infectious diseases. An overview. Rev Infect Dis
1991; 13(Suppl 9):S723-6
20. Farber BF, Yee YC, Karchmer AW. Interaction between rifampin
and fusidic acid against methicillin-resistant coagulase-positive
and negative staphylococci. Antimicrob Agents Chemother
1986;30:174-5
21. Mouton JW. Combination therapy as a tool to prevent emergence
of resistance. What can be learnt from in vitro models?
[Abstract]. Clin Microbiol Infect 1999; 5(Suppl 3):22
22. Milatovic D, Braveny I. Development of resistance during antibiotic
therapy. Eur J Clin Microbiol 1987; 6:234-44

ANTİBİYOTİK GRUPLARI
1.SULFANOMİDLER
   Etki mekanizması, Bakterilerin metabolizması için gerekli olan para amino benzoik asit (PABA)’in ,üreme döneminde kullanılmasını engelleyerek bakteriostatik etki yaparlar. Bu olgunun bakteri türüne göre değişik çeşitleri vardır. Sulfanomidlerden etkilenenler:
a.   folik asit biyosentezinde PABA‘yı yapıtaşı olarak kullanan ve bunu üremekte olduğu besi çevresinden sağlamak zorunda olanlar.
b.   Kendileri PABA sentezi yapan ve folik asit sentezinde ara metabolizma ürünlerinden biri olarak hazırlayan bakteriler.
c.   Folik asit sentezi yapmadığı halde, bunu vitamin halinde beslendikleri çevreden sağlayan bakteriler etkilenirler.
2. -LAKTAM GRUBU ANTİBİYOTİKLER
a.   Penisilinler:
Ortak noktaları 6-aminopenisilinatik asit (6-APA) olan geniş bir bakterisid (bakteriyi öldürücü) etkili antibiyotik grubudur. Penisilinler yalnızca aktif çoğalma durumundaki bakterilere karşı etki gösterirler. Penisilinlerin anti bakteriyel etkilerinin bakterilerde hücre duvarı sentezi için yaşamsal öneme sahip metabolizma işlevlerinin inhibisyonu ve hücre duvarına hasar veren enzimleri aktive etme yeteneklerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Öncelikle gram pozitif bakteri enfeksiyonlarında yararlıdırlar. Duyarlı türlerde bu ilaçlara karşı rezistans oluşumu yavaştır. Makroorganizmaya primer  toksik etkileri yoktur.
b.   Cefalosporinler:
Bakterinin hücre duvarı biosentezini, transpeptidaslarını inaktive ederek,
penisilin penisilinlere benzer etki yapan bakterisid antibiyotiklerdir. Enterokok, proteus, psödomanas, aerobakter, pastorilla dışında gram pozitif ve negatif kok ve basiller ile tripanazom enfeksiyonlarında etkilidirler.
3. TETRACYCLİN GRUBU ANTİBİYOTİKLER
   Bakterilerde protein sentezini bloke ederek,bakterisid etkili antibiyotiklerdirler. Bakterilerin m-RNA ve ribozomlarında oluşan polizomlarında ve interferensle t-RNA ya bağlı aminoasitlerini geliştiren peptitzincirlerinde blokaj oluşur, ikincil olarak mitokondrilerdeki oksidatif fosforilizasyon da bu yoldan etkilenerek bakteri virulansı yok olur ve üremesi durur.
   Etki alanı oldukça geniştir. Anaerob ve sporluları da içeren gram pozitif kok ve basillerin, spiroket, leptospira, rikettsia, betsoia gruplarının ve yüksek dozda verilirse amip ve aktinomiçet enfeksiyonlarının tedavisinde yararlıdır. Tetrasiklinlere proteus, psödomonas, klepsiella, aerobakter enterokoklar, protozoer ve mantarlarla virüsler dirençlidir.
4. AMİNOGLYCOSİD GRUBU ANTİBİYOTİKLER
   Bakterilerin ribozom strüktürünün bağlantısını etkileyerek, peptid bileşimini engeller, bu nedenle bakterisid tirler.

   a. STREPTOMYCİN
Antibiyotik, düşük dozlarda bakterinin üremesi sırasında ribozomlara yanıltıcı bilgi transferi ile bakteriostatik , yüksek dozlarda ise hücre protein sentezini inhibe ederek patojenliğe yararsız proteinlerin oluşumu ile bakterisid etki yapar. Ayrıca bakterinin nükleik asid metabolizmasına, RNA sentezine de etkilidir. Sitoplazma membranının permabilitesini bozar, bakteri yaşamı için gerekli bileşimlerin kaybolmasına neden olur. Bakterilerde kromozom veya epizom enzimleriyle streptomisini inaktive eden bir rezistans oluşur, bulaşıcı bir rezistanstır ve üremekte olan diğer bakterilere de hızla geçer,özellikle tüberküloz klinik tedavilerinde önemlidir.
   b. GENTAMYCİN
Gram negatif bakteri ve özellikle diğer antibiyotiklerin yararsız kaldığı enfeksiyonlarda uygulanır. Bakterilere etkisini, streptomisinde olduğu gibi RNA oluşumu ve sitoplazmada protein sentezindeki yetersizlik ile sağlar.
c. KANAMYCİN
    laktam halkalı antibiyotiklerle sinerjik etkilidir. Lâboratuar denemelerinde düşük dozları bakterilerin ribozomlarını translasyon döneminde etkilemesiyle bakteriostatik, yüksek dozları protein sentezini engellemesiyle bakterisid tirler. Gram negatif bakteri enfeksiyonlarında yararlıdırlar.
   d. CHOLORAMPENİCOL
   Bakteri ribozomlarında RNA bağlantılarını etkileyerek, polizom oluşumu ile, intrasellüler protein sentezini engeller. Gram negatif, bazı gram pozitif bakterilere ve rikettsia, bedsonia gruplarına, spiroket ve leptospiralara, aktinomiçeslere normal tedavi dozlarında bakteriostatik etkilidir.
    5.MAKLOİD GRUBU ANTİBİYOTİKLER
   Etki mekanizması tetrasiklin’e benzer. Bakterilerin üremesi sırasında gelişmekte olan peptit zincirlerinin, interferans mekanizması ve aktif aminoasidlerin translasyonu ile,bakteri ribozomlarında protein sentezi inhibe edilir. Bu yolla birincil bakteriostatik etki oluşur. Genellikle gram pozitif koklara, bazı sporlu bakterilere, bazı brusellalara ve aktinomiçetlere etkilidirler.
   a. ERİTROMYCİN
   Önerilen tedavi dozlarında birincil bakteriostatik, fakat çok duyarlı bazı streptokok, stafilokok, neisseria ve hemofilus türlerinde yüksek dozlarda bakterisid  etkilidir. Bakteri ribozomlarına bağlanarak aktive aminoasidlerin translasyonundaki blokaj protein sentezini inhibe eder.
c.   LİNKOMYCİN ve CLİNDAMYCİN
Genellikle bakteriostatik yüksek dozlarda bakterisid etki yapan antibiyotiklerdir. Enterokoklar dışında gram negatif kok ve basillere, neisseria, mikoplkazma ve anaeroblara etkilidirler

Antibiyotik Direnci

Bakteriyel Tehditler
Bakterilerin antibiyotik direncini azaltmak için ne yapabilirsiniz?
Hiçbir antibiyotiğin durduramayacağı bakteriyel bir hastalık düşünün. "Diyelim ki birçok enfeksiyon hastalığının sorumlusu olan bakteriler güçlü antibiyotik ordumuzdan korunmayı öğrendi." Bu varsayım gerçekleşirse, enfeksiyona neden olan mikropları hiçbir antibiyotik yok edemez.
Bu ürkütücü senaryo bir gün gerçek olabilir. Tüberküloz, gonore, pnömoni ve menenjit gibi giderek artan sayıda enfeksiyonda, daha önce bu hastalıklarla mücadelede yaygın olarak kullanılan antibiyotiklere dirençli suşlar gelişmiştir.
Direnç sorunu özellikle, hastalar arasındaki yakın temas nedeniyle hastanelerde sık olarak görülür ve yaygın antibiyotik kullanımı direnç gelişmesini kolaylaştırır. Tüm dünyada araştırmacılar, bu sorunu çözümlemeye ve özellikle hastane ortamlarında antibiyotik direncini kontrol altına almaya çalışıyorlar.
JAMA'da yer alan bir makalede araştırmacılar, bu alanda ilk başarının elde edildiğini bildirdiler. Araştırmacılar, birçok bakterinin dirençli olduğu bir antibiyotik sınıfının hastanelerde kullanımının kısıtlanmasından sonra, sık rastlanan bir enfeksiyona neden olan bir bakterinin dirençli suşlarında önemli ölçüde azalma saptadılar. Antibiyotik direncini önlemeye yardımcı olabilirsiniz. Son zamanlarda sağlık sorunu nedeniyle antibiyotik kullandıysanız, bu konuyu doktorunuzla görüşün.
ANTİBİYOTİK DİRENCİ NEDİR?
Antibiyotik direnci (antimikrobik direnç de denir) enfeksiyona yol açan mikroorganizmaların yeni çevrelere uyum sağlamasıdır. Bakteriler, antibiyotiğin saldırısına karşı koyabilmek için hücre yapılarını değiştirebilmektedir. Bir bakteri ilaca karşı direnç kazandıktan sonra, o ilaç artık enfeksiyonun tedavisinde etkili olmamaktadır. Bazı direnç tipleri diğer bakterilere de geçebildiğinden, giderek artan sayıda enfeksiyon artık antibiyotiklerle tedavi edilememektedir. Direnç çok fazla kişiyi etkileyebildiğinden, dünya çapında önem kazanmakta ve toplum sağlığı açısından büyük tehlike oluşturmaktadır.
NEDEN ÖNEMLİDİR?
Bakteriyel hastalıklar sadece sınırlı sayıda antibiyotikle tedavi edilebilmektedir. Dirençli bakterilerin yol açtığı bir enfeksiyon söz konusuysa, tedavide daha toksik ve pahalı ilaçların kullanılması gerekebilir. Bu durum, hastanede daha uzun süre kalınmasına ve yüksek maliyete yol açabilir. Bunun yanı sıra, antibiyotik direnci diğer bakteriyel enfeksiyonlara da yayılabilir. Ender görülen bazı vakalarda, hastalığa neden olan dirençli bakterileri yok edecek kadar etkili antibiyotik bulunmadığından, bazı bakteriyel enfeksiyonlar tedavi edilemez duruma gelebilir.
BAKTERİ NASIL DİRENÇ KAZANIR?
Bulunduğumuz çevrede sürekli olarak bakterilere maruz kalırız. Bu bakteriler zaman zaman enfeksiyona neden olur. Antibiyotiğin uygun olmayan biçimde kullanımı, bakterinin yok olmamak ve güçlenmek için direnç geliştirmesine yol açar. Direnç geliştirmiş bakteriyi daha sonra aynı antibiyotikle yok etme girişimi başarısızlıkla sonuçlanacaktır. Bu nedenle, antibiyotikler sadece enfeksiyonun tedavisinde gerekli olduğu zaman kullanılmalıdır. Soğuk algınlığı gibi viral enfeksiyonlar antibiyotiğe yanıt vermez.
 
ÖNLEMEK İÇİN NE YAPILABİLİR?
•   Soğuk algınlığı ya da diğer birçok viral enfeksiyonda antibiyotik kullanmayın. Doktorunuz viral enfeksiyon olduğunu ve antibiyotik gerekmediğini söylediğinde, antibiyotik kullanmakta ısrar etmeyin.
•   Antibiyotik gerektiğinde, reçetede belirtildiği gibi kullanın ve kendinizi daha iyi hissetseniz de antibiyotik bitmeden tedaviyi kesmeyin.
•   Doktora danışmadan antibiyotik almayın. Başkalarına reçetelenen ya da herhangi bir hastalıktan arta kalan antibiyotiği kullanmayın. Antibiyotikleri daha sonra kullanmak üzere saklamayın.
•   Antibiyotik kullandığınız günler antibiyotiğin gücü, görülen yan etkileri ve belirtileri geçirmedeki etkililiğine ilişkin bilgileri içeren bir günlük tutun. Bu günlüğü, antibiyotik kullanmanız istendiğinde incelemesi için doktorunuza verin. Antibiyotik öykünüz, doktorunuza hangi antibiyotiği reçetelemesi gerektiği konusunda yardımcı olabilir.

   1. GİRİŞ
   
Bir toplumun gelişmesi ve ilerlemesi, o toplumu oluşturan bireylerin, zihin beden ve ruh bakımından sağlıklı olmalarına bağlıdır. Bu da bireyin doğduğu günden itibaren yeterli ve dengeli beslenmesi ve bakım gereksinimlerinin karşılanmasıyla olasıdır. Doğada yaşayan her memeli canlının sütü, kendi yavrusunun gelişimi için en ideal besin kaynağıdır. İnsan yavrusunun özellikle ilk aylarındaki besin gereksinimi ise onun için en ideal besin kaynağı olan anne sütüyle karşılanmalıdır (37). Son yıllarda besin endüstrisinin gelişmesiyle suni beslenmenin üstünlükleri göz ardı edilemez (1).

Emzirme, bebeklerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için en uygun, eşi bulunmaz bir beslenme yöntemidir ve anne ile bebeğin sağlığı üzerinde çok özel biyolojik ve duygusal bir etkiye sahiptir (20).
   
   Emzirmenin çocuk sağlığı üzerindeki etkileri arasında; anne sütünün daima taze, hazır, steril ve sindirimi kolay bir besin olması, bebeği enfeksiyonlara karşı koruması, anne ile çocuk arasında yakın ilişkinin kurulması sayılmaktadır. Emzirme ile doğum sonu dönemde uterus kasılmalarının devamlılığı sağlanarak uterusun küçülmesi ve laktasyon periyodunun uzun sürmesi ve tekrarlaması durumunda meme kanseri insidansının düşük olması ana sağlığı üzerindeki olumlu etkileridir (1).

   World Health Organization (WHO) ve United Nations Children’s Fund (UNICEF), her bebeğin doğumdan itibaren 4-6 aya kadar anne sütüyle beslenmesini bundan sonra da ek besinlerle birlikte olmak koşuluyla en az 2 yaşına kadar anne sütüyle beslenmesini önermektedir (4). Buna rağmen dünyada ve ülkemizde tek başına anne sütü verme süresi istenilen düzeyin altındadır. Türkiye 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre annelerimizin %95’i doğumdan sonra bebeklerini emzirmeye başlamakta ve bebekler ortalama 12 ay süreyle emzirilmektedir. Ancak 4 ay süreyle yalnız anne sütü verme oranı % 2’dir. Emzirmeye başlama oranının yüksek ve ortalama emzirme süresinin uzunluğu annelerimizin anne sütü verme konusunda istekli olduklarını göstermektedir. Emzirmenin bu kadar yaygın olduğu bir toplumda tek başına anne sütü verme süresinin çok kısa oluş dikkat çekicidir (36). Bu durumun sık rastlanılan nedenleri annelerin sütlerinin yeterli olmadığına inanmaları veya emzirmede bazı güçlüklerle karşılaşmalarıdır. Bazen de bu durum, annenin ev dışında çalışması ve işine devam ederken aynı zamanda nasıl emzireceğini bilmemesinden  kaynaklanmaktadır (4). Gerek yeni doğanın anne sütünden sağlıklı bir biçimde yararlanabilmesi ve gerekse annenin emzirme süresinde memeleri ile ilgili bir sorunla karşılaşmaması için laktasyon periyodunda memelere özel bir bakım verilmesi ve emzirme tekniğinin bilinmesi gerekmektedir (37). Tek başına anne sütü verme süresini 4-6 aya kadar uzatabilmek için uygulanmakta olan programların başarısı, ancak toplumun bebek beslenmesi hakkındaki bilgi, tutum ve davranışlarını bilmek, sağlık sistemi içindeki engelleri en aza indirmekle mümkündür (4).

1.1.   Meme Yapısı
















Şekil 1. Memenin Anatomisi
   Memeler, sekretuvar özellikleri olan, ikinci altıncı kostalar seviyesinde iki yarım küre şeklinde yer alan organlardır. Meme kısmen salgı dokusu, kısmen destek ve yağ dokusundan oluşmuştur. Meme dokusu, 15-20 lobülden oluşmuş loblara ayrılır. Her bir lobda süt kanalları, meme ucuna doğru süt sinüsleri  şeklinde devam eder. Memelerin dıştan gözlenen yapıları ise meme başı ile çevresindeki koyu renkli alan olan areoladır. Meme başı ve areolada yer alan küçük, kabarcık şeklindeki yapılara Montgomery Tüberkülleri denir. Montgomery tüberkülleri emzirme esnasında memenin bebeğin ağzından kaymadan emmesine yardımcı olur. Meme ucunda pek çok sinir ucu bulunduğu için çok hassas olup bu, sütün akışına yardım eden refleksler yönünden önemlidir (18,16,33).

   1.2. Süt Oluşumu
   Anne sütü hormonlar ve refleksler sonucu oluşur. Gebelik süresince salgı bezleri süt yapımına hazırlanır. Doğumdan sonra hormonal değişiklikler ile süt yapımı başlar. Anne bebeğini emzirmeye başladığında ya da bebeğini düşündüğünde oksitosin ve prolaktin hormonları faaliyete geçerek süt salgısı başlar (16). Prolaktin hormonu beynin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanır. Bu hormon memede süt oluşumunu sağlar. Bebeğin her emişinde meme başı sinir uçları uyarılır. Beyine sinirsel yolla iletilen mesajlar ile hipofiz bezinin ön kısmından prolaktin yapımı başlar. Kan dolaşımı ile prolaktin memeye ulaşarak süt yapımını başlatır. Meme ucunun uyarılmasından başlayarak süt salgılanmasına kadar varan bu olay süt oluşumu refleksi yada “prolaktin refleksi” olarak adlandırılır (18).

                     * Alveollerdeki süt serbestleşir.
                     * Süt kanallara boşalır.
                     * Anne meme başı etrafında
                        karıncalanma hissi duyar.
                     * Diğer göğüsten süt damlayabilir.
      * Süt bebeğe akar.
   * Bebek emmeye ve yutmaya devam eder.
Şekil 2. Süt Yapım Mekanizması

   Erken ve sık emzirme, göğüslerin boşalmasını ve süt yapımının artmasını sağlayan en önemli faktörlerdir. Bebek daha çok emdikçe, süt yapımı daha çok olacaktır. Bebek göğüsleri boşalttıkça,  süt keseleri boşalan yeri doldurmak için daha fazla süt yapar. Süt yapımı bir anlamda “arz-talep” kurallarına göre gerçekleşir (2,18,21).

   Süt memede yapılır yapılmaz dışarıya salınmaz, süt akımı için bebeğin emmesi gerekir. Bebek emerken, meme başındaki sinirlerden, başka uyarılarda çıkar ve bu uyarılarla annenin beyninin başka bir bölümünden Oksitosin adlı bir diğer hormon salgılanır. Oksitosin, hipofiz bezinin arka kısmından salgılanır.   Prolaktin gibi oksitosin de emme ile meme başındaki sinirlerin uyarılması sonucu taşınan mesajlarla oluşur. Oksitosin süt adacıklarının etrafındaki küçük kasları etkiler. Bu etki ile kaslar kasılır ve süt, süt adacıklarından meme başındaki kanallara taşınır. Bebeğin emmesi ile meme ucunda bulunan sinüslerden süt dışarıya akar. Oksitosin refleksi emzirmeden önce veya emzirme sırasında oluşur. Sütün akmasını ve uterus kasılmasını sağlar (19,18,4).

   Anne sütünde süt üretimini azaltan veya sonlandıran bir madde (inhibitör) vardır. Eğer memede çok süt varsa inhibitör madde süt salgılayan hücrelerden süt salgılanmasını durdurur. Bu da memeyi çok dolu olmanın zararlı etkilerinden korur. Bebek bir memeden emmeyi bırakırsa bu meme süt yapmayı keser, bebek bir memeden daha fazla emerse, bu meme daha fazla süt yapar (4,16).

   1.3. Anne Sütünün Özellikleri
   Bebek beslenmesinde temel ilke en üstün besinin anne sütü olduğunu bilmektir. Anne sütü yalnızca bir protein ve şeker karışımı değil, bebeği en iyi şekilde büyütüp geliştiren, kansızlık, ishal gibi pek çok hastalıklardan koruyan, annede hazırlanan koruyucu maddeleri bebeğe aktaran, hem anne hem bebek için yararlı biyolojik bir harikadır (22,12). Anne sütünün yerini tutabilecek hiçbir besin maddesi yoktur. Bu nedenle yaşamın ilk 4-6 ayında en iyi besin anne sütüdür (2,8).

   Yıldön (40)’nün yaptığı araştırmada; annelerin %65.4’ünün bebeklerin ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile beslenmesi gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Koç (24)’un yaptığı araştırmada; aşı merkezindeki annelerin %58’i ilk 4-6 ay tek başına anne sütü verirken, poliklinikteki annelerin sadece %6.2’sinin bu sürelerde tek başına anne sütü verdikleri bildirilmektedir.

   Doğumdan hemen sonra ilk 5 günde salgılanan koyu sarı renkteki süte kolostrum adı verilir. Bileşim özellikleri yenidoğanın ilk günlerdeki gereksinimleri açısından büyük önem taşımaktadır. Anne sütünde bulunan IgA kolostrumda 20-30g/lt, protein %2-3g, A vitamini, sodyum ve çinko düzeyi olgun süte oranla daha zengin olduğundan steril ortamdan steril olmayan ortama gelen bebek ilk birkaç gün içerisinde enfeksiyonlardan en iyi şekilde korunmuş olur. Doğar doğmaz ilk anne sütü alan bebeklerin ağzından başlayarak gastrointestinal sistemleri tümden immünoglobülinler ile kaplanarak mukozal bir tabaka oluşur, bebeğin dış ortamdan gelecek patojen mikroorganizmalara karşı korunması sağlanır. Ayrıca ilk günlerde kolostrumda hücrenin çoğu nötrofillerden, daha sonraki günlerde makrofajlardan oluşmuştur. Her iki tip hücre fagositoz ve interferon sentezi ile bebeği infeksiyonlardan korumaktadır. Kolostrumda bulunan lenfositlerin yarısı T-lenfositlerdir. Β lenfositler IgA’yı oluştururlar (5,7).

   Süt daha sonraki günlerde yapısını değiştirerek geçiş sütüne dönüşür. Otuz gün içinde matür süt şeklini alır. Anne sütünün rengi beyaz, pH’ı 6.97 dolayındadır. Anne sütünde protein %1.1 - 1.2, karbonhidrat %7gr, lipid %3.5 - 4.5, mineraller doğumu izleyen ilk 15 günde lt’de 3gr dolayındadır. Sütteki Ca/P oranı 1/2’dir. Zn, Ca, Cu düzeyleri  inek sütünden yüksektir. Anne sütü IgA, IgM, IgG, lizozim, diğer enzimler, laktoferrin, bifudus faktör ve diğer immün regülatörleri içerir.   Hücresel komponent makrofaj, T ve B lenfosit, nötrofil, granulosit ve epitelyal hücreleri kapsar. Anne sütü alan bebeklerin barsaklarında üreyen Lactobacillus bifidus florası patojen bakterilerin üremelerini engeller. Söz konusu bakteriler barsaklarda asit ortam oluşturarak patojen etkenlerin üremelerini önler. Doğumdan hemen sonra verilen ek besinler barsaklarda bu bakterilerin üremelerini engelleyerek koruyucu mekanizmayı bozarlar (7,8).

   Anne sütünün bebek için yararları (18,29,5,13,12,8);
•   Her zaman sterildir.
•   Besin öğesi bileşimi bebeğin gereksinimlerine uygundur.
•   Solunum yolu gastrointestinal enfeksiyonları daha az görülür.
•   Orta kulak iltihabı riskini azaltır. Tip I diabet, çölyak hastalığı gibi bazı kronik hastalıkların oluşma riskini azaltır.
•   Alerjiye karşı koruyucudur. Bebeğin ruhsal, bedensel ve zeka gelişimine yardımcı olur.
•   Anne sütünün hazmı kolaydır.
•   Anne sütü alan bebeklerde kansızlık görülmez. Anne sütünde demir bağlayan laktoferrin vardır. Laksatif ve diüretik özelliği vardır.
•   Anne sütünün içerdiği bifidus faktör ile bebeğin barsaklarında gelişen Lactobacillus bifidus barsaklarda başka zararlı bakterilerin oluşmasına ve dolayısıyla ishali önler.
•   Anne, hasta, gebe veya adet görüyor olsa bile sütü her zaman en iyi besindir. Çünkü bu dönemlerde bile kalitesi bozulmaz.
•   Malnütrisyonu önler.
•   Bebeğin sağlıklı kilo alımını sağlar.
•   Anne sütü alan bebeklerde pişik, karın ağrısı ve kabızlık daha az görülür.
•   İçerdiği hormonlar, vitaminler, enzimler ve immünoglobülinler bebekleri hastalıklara karşı korumakta, bebek ölümlerini azaltmaktadır.

Şimşek (31)’in yaptığı araştırmada; annelerin %86.8’i anne sütünün yararlarını bildikleri ve annelerin %86.8’i kolostrumun bebeğe verilmesi gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Turan (35)’ın yaptığı araştırmada; annelerin %82.5’i kolostrumun bebek için yararlı olduğunu bildikleri ifade edilmektedir.
   Yıldön (40)’ün yaptığı araştırmada;  annelerin %63.5’i kolostrumun verilmesi gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Ünal (37)’ın yaptığı araştırmada; annelerin %99.4’ünün yeni doğanın anne sütü ile beslenmesi gerektiğini bildikleri halde %33.7’sinin anne sütünün yararlarını bilmedikleri ifade edilmektedir.

   1.4. Emziren Annenin Beslenmesi
   Anne bebeğini emzirdiği dönemde kendi beslenmesine de özel bir önem göstermelidir. Bebeğini emziren annenin yediği yemeklerde, bebeğin anne sütüyle alması gereken besinler bulunmaktadır (6,30).

   Anne sütü veren annenin diyeti normalden daha fazla kalori, protein ve kalsiyum içermelidir. Annelerin hamile iken günde 2500 kaloriye ihtiyacı varken, emzirme döneminde 3000 kaloriye ihtiyaçları vardır. Emziren anne günde en az 2 bardak süt veya süt ürünlerinden almalıdır.   Enerji ihtiyacını karşılamak için her öğünde et, balık, tavuk, fasulye, nohut gibi yiyecekler ve yeterli miktarda sebze ve meyve yemelidir (2,29,28).

   Kurcaova (25)’nın yaptığı araştırmada; annelerin %32.50’sinin emzirme döneminde kendi beslenmesinin nasıl olması gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Bunların dışında günde 3-5 dilim ekmek ve bir yumurta alınmalıdır. Emzirmek ile vücudun sıvı gereksinimi arttığından günde en az 2 litre sıvı içmelidir (6,30,3).

   Sarımsak, köri, karnabahar gibi sütün tadını değiştirebilecek besinler anne tarafından yenilmemesi söylenirdi. İlgili literatürlerde cenin ile yapılan tüm araştırmaların sonucunda bugün artık bebeğin annenin karnındayken farklı tatlara alıştığı, dolayısıyla da annenin beslenmesi ile ilgili özel önlemler alması gerekmediği kabul edilmektedir (28).

   Fakat emziren annelerin sakınması gereken bazı hususlar aşağıdaki gibi sıralayabiliriz (28,3):
•   Kahve ve çay aşırılığı, alkol ve tütünden kaçınmalı.
•   Kabızlık durumunda çocuğu rahatsız edebilecek yumuşatıcı ilaç alınmamalı.
•   Doktorun öngörmediği sakinleştiriciler, uyku ilaçları, ağrı kesiciler ve hormon ilaçlarından sakınmalıdırlar.
•   Emziren annenin süt yapımını arttırmak için gerektiğinden fazla tahin, pekmez, hoşaf gibi tatlı gıdalar almasına gerek yoktur.

Yorgunluk süt yapımını olumsuz yönde etkileyen faktörlerden biridir. Süt veren anne kendini fazla yormamalı ve sık sık dinlenmelidir (2).

1.5. Emzirme
Emzirme bebeklerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için en uygun, eşi benzeri bulunmayan bir beslenme yöntemidir (9).

1.5.1. Emzirmeye Hazırlık ve Meme Bakımı
WHO ve UNICEF, son yıllarda meme bakımında, memenin temiz ve kuru tutulmasının yeterli olduğunu bildirmektedir. Bunun nedeni, montgomery tüberküllerinden, meme başı ve areolayı koruyucu özellikte, antibakterial yağlı-kokulu bir maddenin salgılanıyor olmasıdır (33).

   Annenin bebeğini emzirmeden önce ellerini sabunla ve bol temiz suyla yıkaması en önemli temizlik koşuludur. Meme temizliğinde, her emzirmeden önce ve sonra meme başını ve çevresini kaynatılmış soğutulmuş su ile silip kurulamak yeterlidir (2,22,33).
   Kurcaova (25)’ya göre annelerin %53.75’inin meme temizliğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Memelerin temizliği için meme başlarının alkol yada sabunla silinmesi meme başında çatlaklara, infeksiyonlara yada ağrıya yol açabileceğinden yapılmamalıdır. Memeler temiz suda ıslatılmış tülbent ile silinebilir. Ancak temizlik koşullarının tam olmadığı örneğin her emzirmede tülbentin aynı kapta bekletilmiş suya batırılıp çıkarılması şeklinde uygulamalar yarardan çok zarar getirebilir. Bu nedenle kullanılan tülbent yada gazlı bez hiçbir zaman suya batırılmamalı, su temiz bir şişeden tülbent yada gazlı beze dökülmelidir (2,26).

   Bu işlemleri takiben meme başına E vitaminli kremler veya daha ekonomik ve pratik bir çözüm olarak sütten bir miktar sağarak sürülür ve meme başı kuruduktan sonra temiz bir gazlı bez veya meme pedi konularak sutyen giydirilir. Emzirme döneminde memeleri saran, taşıyan, geniş askılı, pamuklu kumaştan sutyenler kullanılmalıdır (28,26).

   Meme başını kapamadan önce mutlaka iyice kurutmak gerekir. Çünkü nemli ortamda çatlaklar daha kolay oluşur ve mikroorganizmalar daha kolay ürer. Eğer çocuk emdikten sonra memede hala süt kalmışsa temiz kaynatılmış bir tirle veya süt pompasıyla boşaltılmalıdır. Memeyi sağdıktan sonra geçmeyen yumrular enfeksiyon nedeni olabileceği, memede bir tümörün belirtisi de olabileceğinden mutlaka doktora başvurulmalıdır. Asla memede 4-5 saatten fazla sütün kalmasına ve yumrular oluşmasına izin verilmemelidir (26).

   Meme başında çatlaklar olması durumunda mikroorganizmaların buradan içeri girişi daha da kolaylaşacaktır. Genel vücut hijyenine çok dikkat etmek gerekir. Mümkünse her gün banyo yapmak, çamaşırları her gün değiştirmek uygun olur (26).

   Ayrıca günde 15-30 dakika olacak şekilde sutyenin çıkarılıp memelerin havalandırılması ve mümkünse güneşlendirilmesi yararlıdır (33).
   1.5.2. Emzirme Tekniği
Etkin bir emmenin olabilmesi bebeğe doğru pozisyon verilmesi esas olduğundan, emzirme tekniğinin uygun olmasıyla problemlerin çoğunun önlenmesi ve tedavisinde alınacak en önemli önlemdir  (10).

   Doğumu izleyen ilk günlerde özellikle epizyotemi veya sectio olan anneler oturmakta güçlük çektiğinden bebeği kollarının arasına almada, emzirmede güçlük çekerler. Bu nedenle emzirilen bebeği bir yardımcının tutması gerekir (7).

   Anne sütüyle beslenmede annenin bilmesi gereken en önemli nokta, bebeğini memeye nasıl yerleştireceğidir. Bebeğin yeterince süt alabilmesi için hem bebeğin hem de bebeğin ağzının doğru pozisyonda olması gerekmektedir. Emzirme için bazı kurallara uymak hem anneyi hem de bebeğin rahat etmesini sağlayacaktır (19,15).

   Annelerin emzirirken uyması gereken kurallar aşağıda sunulmaktadır (22,28):
•   Anne rahat bir koltukta oturmalıdır. Ameliyatlı bir anne yatarak emzirebilir. Ama bir zorunluluk yoksa yatarak emzirme önerilmez. Çünkü anne bebeğin üzerine yatıp uyuya kalırsa bebek boğulabilir.
•   Başlangıçta meme verirken sakin bir yer seçilmeli, etraf kalabalık olmamalı.
•   Emzirmeye başlamadan önce, elleri iyice yıkamalı, göğüslere kadar her şey temiz olmalı.
•   Bebek emzirilecek göğüs tarafındaki kola, başı daha yüksek olacak şekilde yatırılır. Bu kol ile bebeğin gövdesi desteklenir. Aynı el ile bebeğin kalçaları tutulursa ona rahat bir pozisyon sağlanır.
•   Bebeğin anneye yakın kolu alt tarafta kalmalı, bebeğin kolu ağız ve meme temasını önlememelidir.
•   Diğer el yardımı ile meme başı ve çevresindeki areola adlı siyah kısım bebeğin ağzına verilir.
•   Anne memenin areola kısmını işaret ve orta parmakları arasına alarak bebeğin ağzına girmesini kolaylaştırır. Memenin bebeğin burnunu tıkamasına engel olunmalıdır.
•   Bir memedeki emzirme sonlandırıldığı zaman, meme başı çocuğun ağzından zorlanarak çekilmez. Anne küçük parmağını bebeğin ağzına bırakır ve memeyi yavaşça çeker. Zorlama sırasında meme başı zedelenebilir.

Beslendikten sonra bebeği 10-15 dakika omuza yaslayıp hafifçe sırtını sıvazlayarak bebeğin gazı çıkartılır. Ağzından biraz süt gelebilir. Bir sonraki emzirmeye bebeğin en son emdiği memeden başlanmalıdır (21,19,17).

   Şimşek (31)’in yaptığı araştırmada; annelerin %42.3’ünün emzirme tekniğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Her emzirmeden sonra meme başlarını kaynatılmış soğutulmuş su ile silinip kurulanmalıdır (22).

   Bebeği emzirdikten, gazı çıkarıldıktan,bezi değiştirildikten sonra sırt üstü ve baş yan tarafta olacak şekilde  yatağına yatırılmalıdır (2,22).

   Ünal (37)’ın  yaptığı çalışmada; annelerin %62.50’sinin bebeği emzirdikten sonra nasıl yatıracağını bildikleri ifade edilmektedir.

   Bebeğin memeyi iyi yada kötü tutuğuna karar verebilmek son derece önemlidir (18).

   İyi pozisyonda tutulan meme ve bebeğin görünümü (18,11);
•   Bebeğin tüm vücudu anneye bitişiktir.
•   Ağız ve çene memeye bitişiktir ve bebeğin burnu açıktır.
•   Bebeğin ağzı geniş olarak açılır.
•   Areoladan az bir kısmı görülebilir.
•   Bebeğin yavaş ve düzenli emmelerini görebilir ve yutkunma seslerini duyabilirsiniz.
•   Bebek rahat ve huzurludur.
•   Anne, meme başında karıncalanma hissedebilir.

Kötü pozisyonda memeye tutulan bebeklerin görünümü (18);
•   Bebeğin vücudu, anneden çok uzaktadır.
•   Bebeğin ağız ve çenesi memeden ayrıdır.
•   Özellikle alt dudağın altında fazlaca areola bölgesi görülmektedir.
•   Bebek çok hızlı ve kısa emmeler yapar.
•   Bebek yeterli süt gelmediği için emmeyi reddeder.
•   Anne, meme başında ağrı hissedebilir.

Bebeğiniz, her memede 10 dakika süreyle güçlü ve devamlı şekilde emiyorsa, kulağı ve şakağı oynuyorsa, emzirme sırasında yutkunduğunu duyabiliyorsanız etkili bir emme gerçekleşmiş demektir (28,34).

1.5.3. Emzirme Sıklığı ve Süresi
   Bebekler doğduktan sonra ilk memeyi genellikle 18 saat içinde alırlar. İlk 2-3 gün, annenin memesinden kolostrum adı verilen ve ağız dediğimiz bir sıvı gelir. Bebek doğumdan sonra ilk yarım saat içinde çıplak biçimde anne memesine tutulmalıdır (30,22).

   Yıldön (40)’ün yaptığı araştırmada; annelerin %75.5’i bebek doğduktan hemen sonra ilk yarım saat içinde emzirilmesi gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

   Doğumu izleyen ilk günlerde bebek sık sık, aşağı yukarı iki saatte bir memeye tutulur ve ilk emzirmeler 5-10 dakikayı geçmez  (27,30).

   Anne, bebeği ağladıkça yada kendi istedikçe kucağına almalı ve emzirmelidir. Buna “akla geldikçe beslenme” adı verilir (5). Bebek her ağladıkça emzirilmelidir. Belli saat aralıklarıyla emzirmek doğru değildir. Bebek ağzını açarak, aranarak, sonunda da ağlayarak açlığını belli eder (22,19).

Yıldön (40)’ün yaptığı araştırmada; annelerin %60.2’sinin bebeğin ağladıkça emzirilmesi gerektiğini bildikleri ifade edilmektedir.

İlk iki yaş içinde ortalama günlük emzirme sayısı aşağıdaki gibidir.

Doğumdan-1hafta      8-12 kez/gün
1hafta-1 ay                 8-10 kez/gün
1-3 ay                         6-8 kez/gün
3-7 ay                         5-6 kez/gün
7-8 ay                         4-5 kez/gün
           9-12 ay                        3-4 kez/gün

Bebeğin emmesi ile başlayan uyarının hipofize ulaşması ve gerekli tepkilerin gerçekleşmesi için en az 3 dakika gerekir. Bu nedenle ilk gün bebek süt gelmemiş olsa bile her bir memede en az 5 dakika tutulmalıdır. Ertesi gün 10 dakika, daha sonraki gün 13-15 dakikaya çıkarılmalıdır (22).

Her istediği zaman emzirilen bir bebeğin, 3. ve 6. günler arasında günde 10-12 kez meme emmektedir. Buna bağlı olarak bebeğin kirlettiği bez sayısı da artar. Bebek günde 6-8 kumaş bez yada 5-6 hazır bez kirletir. İlk gün koyu siyah renkte olan bebeğin gaitasının rengi doğumdan sonraki 4-5 gün içinde daha açık hale gelir yada sarı olur (30,33).
Meme uçlarını korumak için emzirme süresi yavaş yavaş uzatılır. İlk gün 5 dakika, ertesi gün 10 dakika kadar emzirilir. Ondan sonraki gün 15 dakika ve onu izleyen günlerde 20 dakika emzirilir. Bu süre her gün  hatta emzirmeden emzirmeye fark edebilir. Bebeklerin çoğu 20-30 dakikalık emmeyle tatmin olur (30,22).

Kurcaova (25)’nın  yaptığı araştırmada; annelerin %58.75’inin bebeklerini emzirirken toplam memede tutma süresini bildikleri ifade edilmektedir.

Bebeklerin çoğu genellikle 5 dakikada memeyi boşaltır. Zayıf halsiz bebekler için 20 dakika gereklidir. Bebek alacağı sütün %50’sini ilk 2 dakikada emer, sonraki 4dakikada %80-90’nını almış olur. Görülüyor ki sağlıklı bir bebek alacağı volümün %90’nına ilk 6 dakikada erişir. Ondan sonra kendine verilen 14 dakikalık süre zevkinin ve annesi ile yakınlığının sürmesi içindir (7).

İlk 10 günde bebek sayısız kez memeye tutulur ve her iki göğüs emzirilir. Bu süre sonunda her bebek kendi ritmini bulur. Bazıları günde 7, bazıları 8 kez emerler. İsteyen bebekler ilk ayda gece 24’den sonra da  birkaç kez emebilirler (7).

Emzirmeden önce veya sonra ticari mama, inek sütü yada başka gıdaların verilmesi, bebeğin aldığı süt miktarını azaltır. Bu durumda daha az süt gelmesine neden olur. Bu tür ek gıdalara bebek 4-6 aylık olmadan başlamamak gerekir (6).

İlk 4-6 ay boyunca bebeklere sadece ve tek olarak anne sütü verilmelidir. Bu süreden sonra anne sütü ek besinlerle desteklenmeli ve emzirme bebek iki yaşını doldurana kadar devam edebilir (.

Yıldön (40)’ünün  yaptığı araştırmada; annelerin %77’sinin ek gıdaya 4-6 ayda başlama eğiliminde olduğu belirtilmektedir.


   1.5.4. Emzirmede Dikkat Edilecek Noktalar
Bebeğin beslenmesi için ideal oda sakin ve ılık olmalıdır. Anne mümkün olduğu kadar rahat ve gevşemiş olmalıdır. Bebek en rahat pozisyonda tutularak emzirilmelidir. Bebeği emzirirken onunla konuşulmalıdır. İletişimde süt kadar gereklidir. Emzirirken bebeğin başı vücudundan daha yüksekte olacak şekilde tutulmalıdır (21).

Emzirme sırasında meme  ucu ve etrafındaki areola adlı kahverengi halka ağzını tamamen kapatacak şekilde ağza girmeli ve damağına dokunmalıdır. Aksi taktirde meme başında zedelenme kolayca meydana gelebilir (2).

Başarılı emzirme, annenin bebeğini emzireceğini düşünmesi ve bunu başaracağına inanmasıyla başlar. Nasıl emzireceğini bilen anne kendine güven duyar (19).

Ülkemizde doğum ve yeni doğanların bakımına hizmet sunan bebek dostu hastanelerde benimsenmiş olan başarılı emzirme ile ilgili 10 öneriyi şöyle sıralayabiliriz (23).
1-Emzirmeye ilişkin yazılı bir politika hazırlanmalı ve bunu düzenli   aralıklarla tüm sağlık personelinin bilgisine sunmalıdır.
2-Tüm sağlık personelini bu politika doğrultusunda eğitmelidir.
3-Hamile kadınlar emzirmenin yararları ve yöntemleri konusunda    bilgilendirilmelidir.
4-Doğumu izleyen yarım saat içinde emzirmeye başlanmalar için anneye    yardımcı olmalıdır.
5-Annelere emzirmenin nasıl olacağını ve bebeklerinden ayrı kaldıkları    durumlarda sütün nasıl salgılanmasını sürdürebileceklerini göstermelidir.
6-Tıbben gerekli görülmedikçe, yeni doğanlara anne sütünden başka bir  yiyecek yada içecek verilmemelidir.
7-Anne ile bebeğin her gün 24 saat bir arada kalmalarını sağlayacak bir    uygulama benimsenmelidir.
8-Bebeğin her isteyişinde emzirilmesi teşvik edilmelidir.
9-Emzirilen bebeklere yalancı meme veya biberon türünden herhangi bir şey verilmemelidir.
10-Emzirmeyi destekleyen grupların oluşumunu sağlamalı ve taburcu olan     annelerin bu gruplara katılmaları teşvik edilmelidir.

1.5.5. Emzirmenin Yararları
Emzirme, bütün normal bebeklerin sağlıklı büyüme ve gelişmesi açısından en uygun gıdayı sağlamanın eşsiz bir yoludur (20).

Emzirme anne ile bebek arasında yakın, sevgi dolu bir ilişki kurulmasına yardım eder. Bu da anneyi duygusal olarak tatmin eder. Doğumdan sonraki yakın temas anne bebek arasındaki ilişkinin gelişmesine yardım eder (18).

Annenin bebeği emzirmesiyle anne bebek ilişkisi güçlenir, annenin bebeğini benimsemesi, bebeğin sağlıklı bir kişilik, güvenlik duygusu kazanmasını ve dış hayata uyumunu kolaylaştırır (19,12).

Bebek ne kadar çok emerse o kadar çok süt üretir (19). Emzirmeye erken başlayan kadınlarda doğumdan sonra uterusun küçülmesi çabuklaşır, kanama erken kesilir (2).

Bebeğini yalnız anne sütüyle besleyen gece ve gündüz sık aralıklarla ve sürekli emziren annelerde ovulasyon engellenir,  yeni bir gebelik olasılığı azalır. Emziren annelerde meme kanserine, over kanserine, idrar yolu enfeksiyonlarına daha az rastlanır (2).

Bebeğin doğar doğmaz, anne karnı üzerine yatırılıp, memeye tutulması psikolojik öneminin yanında, annede oksitosin salgısını uyardığı, laktasyonun başlamasında etkili olduğu ileri sürülmektedir (12).
Kurcaova (25)’ya göre annelerin %87.50’sinin anne sütü ile beslenmenin bebeğe yararlarını, %32.50’sinin anneye yararlarını bildikleri ifade edilmektedir.

Emzirme yalnız çocuk ve aile sağlığı yönünden değil, toplumun geleceği yönünden de önem kazanmakta, sağlıklı çocuk, sağlıklı aile, sağlıklı toplum ilişkisini ortaya koymaktadır (14).

1.5.6. Emzirme Sırasında Sıkça Rastlanılan Sorunlar ve Çözümleri
Emzirme döneminde yassı yada içe çökük meme başları, meme başı çatlakları, göğüslerde süt birikmesi, kanallarda tıkanıklık, mastit gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

1.5.6.1. Yassı yada İçe Çökük Meme Başları
Bu tip meme başları sıkıldıklarında dışarı çıkmaz, tersine göğüsün içine çekilir. Yapısal bir bozukluktur  (2).

Yassı yada içe çökük meme başlarının olması durumunda yapılması gerekenleri şöyle sıralayabiliriz (2).
•   Gebeliğin son bir ayında Şekil 3’de görüldüğü gibi meme başına germe ve çekme masajları yapılmalıdır.
•   Emzirmeden önce her iki baş parmak meme başının her iki yanına konur ve göğse bastırırken yana doğru çekilerek meme başının çıkması sağlanabilir.
•   Emzirmeden önce meme pompasının kullanılması da önerilebilir.






Şekil 3. İçe çökük ya da yassı meme başlarının gerilmesi için masaj
1.5.6.2. Meme Başı Çatlakları
Bu durum emzirmenin ilk dönemlerinde görülür. Emzirme tekniği ile ilgilidir. Bebeğin emerken areolayı da kavrayacak yerde yalnız meme ucunu emmesi sonucu meme başı zedelenerek çatlaklar oluşur. Uygun pozisyonda emziren kadınlarda bu soruna rastlanılmaz (2).

Meme başı çatlakları oluşmaması için yapılması gerekenleri şöyle sıralayabiliriz (2).
•   Emzirmeler kısa süreli fakat sık aralıklarla olmalıdır.
•   Emzirmeye daha az ağrıyan memeden başlanmalıdır.
•   Bebek çok acıkmadan emzirilmelidir.
•   Her emzirişte oturuş pozisyonu değiştirilmelidir.
•   Emzirirken memenin areolanın da bebeğin ağzına iyice girdiği kontrol edilmelidir.
•   Emzirdikten sonra meme sıkılarak az miktar sütün meme başında kuruması sağlanmalıdır. Meme başı iyice kurutulmalı ve kuruduktan sonra bir merhem veya gliserin sürülmelidir.
•   Sutyenin pamuklu bir kumaştan olmasına dikkat edilmelidir.

1.5.6.3. Göğüslerde Süt Birikmesi
Sütün fazla yapılması kılcal damarlarda kanın birikmesi sonucu göğüsler şişer. Ağrılı olabilir, bazen hafif ateş yapabilir. Genellikle süt salgısının arttığı ilk günlerde görülür. Bebeğin iyi emmemesi, öğün aralıklarının uzun olması sonucu gelişebilir (2).

Göğüslerde süt birikmesi durumunda yapılması gerekenleri şöyle sıralayabiliriz (2).
•   Bebek sık emzirilmelidir.
•   Bebek emmekte zorlanıyorsa, anne sütü sağılarak, memeler bir miktar boşaltılmalıdır.
•   Ağrılı göğsün üzerine sıcak havlu konulmalıdır.
1.5.6.4. Kanalda Tıkanıklık
Anne göğsünde zaman zaman sütün toplandığı kanallardan birinin veya birkaçının tıkanması, dolayısıyla göğüste süt birikmesi olabilir. Bu durumun nedenleri fazla süt üretimi olması, emzirmeye başlamanın gecikmesi, bebeğin memeye kötü yerleştirilmesi, sütün seyrek boşaltılması, emzirme süresinin kısa tutulması olabilir. Kanal tıkanıklığı oluşmaması için doğumdan hemen sonra emzirmeye başlanması gerekir. Bebeğin memeyi iyi alması sağlanmalıdır. Emzirmeyi sınırlandırmadan bebek her istediğinde emzirme yapılmalıdır. Doğum sonrası kanal tıkanıklığı ile karşılaşıldığında uygulanabilecek doğru yöntemlerle sorunun kısa sürede çözülmesi mümkündür (16).

1.5.6.5. Mastit
Yaygın meme dokusu iltihabıdır. Tek veya çift taraflı olabilir. Bakteriyel bir nedene bağlı olabilir veya kanal tıkanıklığı sonucu gelişebilir. Tedavi edilmezse apse gelişebilir (2,32).

Bu durumun nedenleri memelerin dolgunlaşıp sertleşmesi, sütün iyice boşalmaması, travma, çatlak olan meme başından mikroorganizmaların içeriye girmesi olabilir. 38-40 dereceye kadar ani ateş yükselmesi, hızlı nabız, memede kırmızılık, sert kabartılar, zonklayıcı ağrı ve hassasiyet, lohusada baş ağrısı, bulantı, titreme gibi belirtiler görülebilir (32,4).

Mastit gelişmesi durumunda yapılması gerekenleri aşağıdaki gibi sıralayabiliriz (32).
•   Memelerin dolgunlaşıp, sertleşmesi ve uçların çatlaması önlenir.
•   Annenin memeleri iyi boşaltıp boşaltmadığı kontrol edilir.
•   Memelerin temiz tutulması sağlanır.
•   Eğer memeden iltihap gelmiyorsa emzirmeye devam edilir.
•   Çok ağrılı ise 48 saat emzirilmez, tirle boşaltılır.
•   Memelere sıcak kompres yapılıp ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar verilebilir.
1.5.6.6. Meme Apsesi
Genellikle iyi tedavi edilmemiş mastite bağlı olarak ortaya çıkar. Acil tedavi edilmesi gereken ağrılı bir durumdur. Antibiyotik tedavisine ek olarak cerrahi drenaj yapılmalıdır. Etkilenmiş meme bebeğe verilmez, diğer meme emzirilir.Abseli meme elle günde birkaç kez boşaltılmalıdır (2).

1.5.6.7. Ağrılı Meme Başı
Bebek anne memesini doğru şekilde kavramadan emerse meme başında ağrılar oluşur. Bebeğin sadece meme ucunu alarak emmesi durumunda ağrılar ortaya çıkar. Doğru emzirme için bebeğin meme ucu etrafındaki areola bölgesinin tümünü ağzına alarak emmelidir. Bebek sadece uç emdiğinde “pozisyona bağlı ağrılı meme başı” diye tanımlanan durum ortaya çıkar. Meme başı çatlakları yoktur, meme başı derisi normal görünümdedir ama çok ağrı vardır. Bebek bu şekilde emmeye devam ederse yeterli süt çekmediği için süt miktarı azalır. Bebek sık sık ağlar ve emmek ister. Anne acı duyduğu için emzirmekten kaçınır. Bu durum kısır bir döngüye dönüşür. Bu durumda annenin doğru emzirme tekniğini öğrenmesi gereklidir. Meme başını karbonatlı su ile silmek, sabunla  yıkamak ağrının devamına neden olur. Emzirmenin sonunda bebeğin memeyi bırakması beklenir, zorla çekilmez. Eğer beklenemeyecekse temiz olan bir parmağını anne bebeğin ağzına sokarak memeyi bırakmasını sağlar (16).

1.5.6.8. Bebeğin Memeyi Almaması
En sık neden pozisyon hatasıdır. Bebekte görülebilen yarık damak, yarık dudak, düşük doğum ağırlığı ve prematürelik gibi durumlarda bir diğer nedendir (7).

Nadir olarak bazı sağlıklı bebekler anne memesini güç alırlar. Biberon yada yalancı emzik kullanan bazı bebeklerde de meme şaşkınlığı olarak tanımlanan bu durum gözlenebilir. Bu durumda, uygun pozisyonda, anneye destek vererek, sabırla uğraşmak gerekir. Ayrıca bebeğe yalancı meme verilmesi önlenir (2).

   Bu araştırma; Muğla il merkezinde bulunan I ve II No’lu sağlık ocaklarına kayıtlı olan annelerin emzirme hakkındaki bilgi düzeylerini saptamak amacıyla planlandı.





























   2.MATERYAL VE METOT

   2.1 Materyal
   Araştırmada Muğla İl Merkezindeki 1 ve 2 No’lu  Sağlık Ocaklarına kayıtlı emziren annelere 32 sorudan oluşan anket formu kullanıldı.

   2.2 Metot
   Araştırma, Muğla İl Merkezinde bulunan 1 ve 2 No’lu Sağlık Ocaklarında kayıtlı olan emziren annelerin emzirme işlemi hakkındaki bilgi düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı.

   2.2.1 Evren ve Örneklem Seçimi
   Araştırma,Muğla İl Merkezinde bulunan 1 ve2 No’lu Sağlık Ocaklarında yapıldı. Muğla İl Merkezinde 1 ve 2 No’lu olmak üzere 2 tane Sağlık Ocağı bulunmaktadır. 1 No’lu Sağlık Ocağına kayıtlı emziren anne sayısı 98’dir. 2 No’lu Sağlık Ocağına kayıtlı emziren anne sayısı 103’dür. Araştırmanın evrenini Muğla İl Merkezinde 1 ve 2 No’lu Sağlık Ocaklarında kayıtlı, 201 emziren anne oluşturdu. Evrenin tümü çalışmaya alındı. Ancak 10 anneye ulaşılamaması, 7 annenin de anket uygulamayı kabul etmemesinden dolayı 184 emziren anne örneklem grubunu oluşturdu.

   2.2.2 Anketin Hazırlanması
   Araştırmada veriler, annelerin demografik özelliklerini belirleyen 11, emzirme işlemi hakkında bilgi düzeylerini belirleyen 21 toplam 32 sorudan oluşan anket formunun hazırlanmasıyla elde edildi. Anket formunun hazırlanmasında emzirme işlemi ile ilgili literatür kaynaklar (16,24,32) kullanıldı.

   2.2.3 Ön Uygulama ve Geçerlilik Testi
   Hazırlanan anket formunun güvenilirliliği ve anlaşılabilirliliği için hazırlanan sorular örneklem grubunun dışındaki 15 anneye 14 – 16 Ekim ön uygulandı. Ön uygulama sonuçları bilgisayar ortamında Statistical Package  For Social Sciences (SPSS) 10.0 paket yazýlýmında değerlendirildi (Cronbach’s Alpha = 0.7441).

   2.2.4 Anket formunun Uygulanması
   Anket formu 21.10.2002 - 31.12.2002 tarihleri arasında Muğla İl Merkezine bağlı 1 ve 2 No’lu Sağlık Ocaklarında kayıtlı olan emziren anneler üzerinde uygulandı. Anket formu uygulanmadan önce ilgili kurumlardan yazılı izin, emziren annelere araştırmanın amacı açıklanarak sözlü izin alındı. Araştırmayı kabul eden annelerle yüz yüze görüşülerek anket formu dağıtılıp zaman sınırlaması yapılmadan, anneler doldurduktan sonra toplandı.

   2.2.5 Verilerin Değerlendirilmesi
   Araştırmada anket formu uygulamasından elde edilen veriler veri kodlama formuna geçirilerek bilgisayara aktarıldı. Emziren annelerin emzirme işlemi hakkındaki bilgilerimi içeren 21 sorunun değerlendirilmesinde her doğru soruya “1 puan”, yanlış soruya “0 puan” verilerek toplam 21 puan üzerinden değerlendirme yapıldı. 21 puan üzerinden yapılan değerlendirmede, 0-7 arası alanlar “bilmeyen”, 8-14 puan arası alanlar “az bilen”, 15-21 puan arası alanlar “iyi bilenler” olarak gruplandırıldı.

   Araştırmada frekans ve tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Annelerin yaşları, eğitim durumları, meslekleri, canlı doğum sayıları, aylık gelir durumları, eşlerinin eğitim durumları, canlı doğum sayıları, gebelik arası süreleri, sahip oldukları bebek yaşları, aile tiplerine göre bilgi puanlarının karşılaştırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi (Oneway Analysis of Variance-ANOVA) yapıldı. Annelerin eşlerinin yaşlarına göre bilgi puanlarının değerlendirilmesinde Kruskal Wallis (KW) testi kullanıldı.

   Anlamlı çıkan değişikliklerin çoklu karşılaştırmasında Tukey HSD testi yapıldı.Verilerin değerlendirilmesinde 0.05 seviyesi anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.
3. BULGULAR   

   Annelerin yaş gruplarına göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 1’de, annelerin eğitim durumlarına göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 2’de verildi.

Tablo 1. Annelerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı (n: 184).
Yaş Grubu   N   %     SS

18-23   52   28.3   14.50 2.85

24-29   87   47.3   15.65 2.90

30-34   29   15.8   15.90 2.83

35 ve üzeri   16   8.7   15.81 1.83

Toplam   184   100.0   15.38 2.83


f = 2.427      p = 0.067              

Tablo 2. Annelerin Eğitim Durumlarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
   (n:184).
Eğitim Durumu   n   %     SS

Okur – Yazar   3   1.6   10.67 2.08

İlkokul   88   47.8   14.19 2.55

Ortaokul   15   8.2   15.00 1.73

Lise   49   26.6   16.47 2.25

Fakülte / Yüksekokul   29   15.8   17.79 2.61

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 17.936      p = 0.00 






Annelerin bilgi puanlarının eğitim durumlarına göre çoklu karşılaştırması Tablo 3’de, annelerin meslek gruplarına göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 4’de verildi.       

Tablo 3. Annelerin Bilgi Puanlarının Eğitim Durumlarına Göre Çoklu
   Karşılaştırması*.
Eğitim Düzeyi   Ortalamalar Arası Fark   Standart Hata   P
Okur-yazar   Ortaokul   - 4.33   1.53   0.037
   Lise
Y.O. / Fakülte   - 5.80
- 7.13   1.44
1.47   0.001
0.000
İlkokul   Lise
Y.O. / Fakülte   - 2.28
- 3.60   0.43
0.52   0.000
0.000
Ortaokul   Y.O. / Fakülte   - 2.79   0.80   0.003
*p < 0.05 olan karşılaştırmalar verildi.


Tablo 4. Annelerin Meslek Gruplarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı (n:184).
Meslek Grupları   N   %     SS

İşçi   7   3.8   14.86 2.12

Memur   43   23.4   14.49 2.61

Serbest Meslek   5   2.7   16.40 1.82

Ev Hanımı   129   70.1   14.66 2.61

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 13.247      p = 0.00

   Annelerin meslek gruplarının çoklu karşılaştırması amacıyla yapılan Tukey HSD testinde memur ile ev hanımı arasında ortalamalar arası fark 2.83 olarak bulundu (p<0.05).

Annelerin aylık gelir durumlarına göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 5’de, annelerin bilgi puanlarının aylık gelir durumlarına göre çoklu karşılaştırması Tablo 6’da verildi.

Tablo 5. Annelerin Aylık Gelir Durumlarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
   (n:184).
Aylık Gelir Durumu   N   %     SS

150- 250 milyon   46   25.0   13.96 2,55

251-350 milyon   33   17.9   13.97 2.14

351-450 milyon   38   20.7   15.74 2.00

451 milyon ve üzeri   67   36.4   16.97 2.81

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 19.577      p = 0.00

Tablo 6. Annelerin Bilgi Puanlarının Aylık Gelir Durumlarına Göre Çoklu
   Karşılaştırması*.
Aylık Gelir Durumu   Ortalamalar Arası Fark   Standart Hata   P
150-250 milyon   351-450 milyon
451 milyon ve üzeri   - 1.78
- 3.01   0.54
0.47   0.006
0.000
251-350 milyon   351-450 milyon
451 milyon ve üzeri   - 2.04
- 3.27   0.59
0.53   0.003
0.000
*p < 0,05 olan karşılaştırmalar verildi.





Annelerin eşlerinin yaşlarına göre bilgi puanlarının dağılımları Tablo 7’de, annelerin eşlerinin eğitim durumlarına göre bilgi puanlarının dağılımları Tablo 8’de verildi.

Tablo 7. Annelerin Eşlerinin Yaşlarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
   (n:184).
Eşinin Yaşı   N   %     SS

18 – 23 yaş   10   5.4   14.50 1.96

24 – 29 yaş   77   41.8   15.16 3.10

30 – 34 yaş   57   31.0   15.26 2.99

35 yaş ve üzeri   40   21.7   16.18 2.07

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

KW= 4.983      p = 0.173

Tablo 8. Annelerin Eşlerinin Eğitim Durumuna Göre Bilgi Puanlarının
   Dağılımı (n:184).
Eşinin Eğitim Durumu   N   %     SS

Okur-Yazar   6   3.3   11.83 2.93

İlkokul   55   29.9   14.33 2.42

Ortaokul   21   11.4   13.81 2.02

Lise   57   31.0   15.82 2.69

Y.O. / Fakülte   45   24.5   17.29 2.42

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 14.737      p = 0.00





Anelerin bilgi puanlarının eşlerinin eğitim durumlarına göre çoklu karşılaştırması Tablo 9’da, anelerin eşlerinin mesleklerine göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 10’da verildi.

Tablo 9. Annelerin Bilgi Puanlarının Eşlerinin Eğitim Durumlarına Göre Çoklu
    Karşılaştırması*.
Eşlerin Eğitim Durumu   Ortalamalar Arası Fark   Standart Hata   P
Okur-Yazar   Lise
Y.O. / Fakülte   - 3.99
- 5.46   1.07
1.08   0.002
0.000
İlkokul   Lise
Y.O. / Fakülte   - 1.50
- 2.96   0.47
0.50   0.012
0.000
Ortaokul   Lise
Y.O. / Fakülte   - 2.02
- 3.48   0.63
0.66   0.013
0.000
Lise   Y.O. / Fakülte   - 1.46   0.5   0.026
*p < 0.05 olan karşılaştırmalar verildi.
 
Tablo 10. Annelerin Eşlerinin Mesleklerine Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
     (n:184).
Eşlerin Mesleği    N   %     SS

İşçi   34   18.5   14.29 2.96

Memur   53   28.8   16.74 2.72

Serbest Meslek   95   51.6   14.99 2.61

Emekli   2   1.1   16.00 1.41

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 6.974      p = 0.000




Anelerin bilgi puanlarının  eşlerinin mesleklerine göre çoklu karşılaştırması Tablo 11’de, annelerin canlı doğum sayılarına göre bilgi puanlarını dağılımı Tablo 12’de verildi.

Tablo 11. Annelerin Bilgi Puanlarının Eşlerinin Mesleklerine Göre Çoklu
      Karşılaştırması*.
Eşlerin Meslek Grupları   Ortalamalar Arası Fark   Standart Hata   p
İşçi   Memur   - 2,44   0,59   0,000
Memur   Serbest Meslek   1,75   0,46   0,001
*p < 0,05 olan karşılaştırmalar verildi.

Tablo 12. Annelerin Canlı Doğum Sayılarına Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
     (n:184).
Canlı Doğum Sayısı   n   %     SS

1   96   52.2   15.31 2.99

2   71   38.6   15.57 2.72

3   12   6.5   14.92 2.75

4   3   1.6   14.67 1.53

5 ve üzeri   2   1.1   15.00 2.83

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 0.233      p = 0.920






Annelerin gebelik arası sürelerine göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 13’de, annelerin sahip oldukları bebeklerin yaşlarına göre bilgi puanlarının dağılımı tablo 14’de erildi.

Tablo 13. Annelerin Gebelik Arası Sürelerine Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı
     (n:184).
Gebelik Arası Süre   N   %     SS

İlk Gebelik   94   51.1   15.32 2.94

1 yıl ve daha az   9   4.9   15.56 2.70

2 yıl   23   12.5   14.83 3.05

3 yıl   15   8.2   15.93 3.01

4 yıl   9   4.9   16.67 2.06

5 yıl ve üzeri   34   18.5   15.26 2.53

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 0.683      p = 0.637

Tablo 14. Annelerin Sahip Oldukları Bebeklerin Yaşlarına Göre Bilgi
     Puanlarının Dağılımı (n:184).
Bebek Yaşı   N   %     SS

0-4 ay   90   48.9   15.56 2.66

5-9 ay   49   26.6   15.43 3.08

10-14 ay   21   11.4   15.33 2.58

15-19 ay   13   7.1   15.00 2.62

20 ay ve üzeri   11   6.0   14.18 3.87

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 0.637      p = 0.637



Aile tiplerine göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 15’de, annelerin emzirme işlemini bilme durumlarına göre bilgi puanlarının dağılımı Tablo 16’da verildi.

Tablo 15. Annelerin Aile Tiplerine Göre Bilgi Puanlarının Dağılımı (n:184).
Aile Tipi   N   %     SS

Geniş Aile   26   14.1   14.12 2.81

Çekirdek Aile   155   84.2   15.58 2.81

Geçici Aile   3   1.6   15.67 2.08

Toplam   184   100.0   15.38 2.83

f = 3.065      p = 0.049

Annelerin aile tipinin çoklu karşılaştırması amacıyla yapılan Tukey HSD testinde geniş aile ile çekirdek aile arasında ortalamalar arası fark –1.47 olarak bulundu (p<0.05).

   Araştırmada anne